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Das schwedische Gesundheitswesen

In Schweden ist das gesamte Gesundheitswesen staatlich organisiert. Öffentliche Hospitäler gab es in größeren Kommunen schon im Rahmen der Armenfürsorge. Das Krankenhauswesen entwickelte sich nur sehr langsam, und auch die Zahl der niedergelassenen privat praktizierenden Ärzte blieb – insbesondere auf dem Lande – bescheiden. Schon 1862 waren die Provinziallandtage mit der Verwaltung des bis dahin sehr ungleich entwickelten Krankenhauswesens beauftragt worden. In der Folge wurden ihnen immer mehr gesundheitspolitische Kompetenzen zugesprochen, so dass sie heute als die maßgeblichen Planungs- und Koordinationsagenturen des Gesundheitswesens gelten können. Auch die Tarifverhandlungen erfolgen zentral zwischen der Leitung der 'Swedish Medical Association' und dem Spitzenverband der Provinziallandtage. Das Ministerium für Gesundheitswesen und soziale Angelegenheiten sowie das gleichnamige Reichsamt haben jedoch Richtlinien- und nachhaltig wirksame Finanzierungskompetenzen.

Erst 1955 gab die Einführung einer allgemeinen Krankenversicherung den Anstoß zur Expansion des Gesundheitswesens, die auch staatlicherseits durch die Gründung zusätzlicher medizinischer Fakultäten gefördert wurde. Die Zahl der zugelassenen Ärzte versiebenfachte sich zwischen 1947 und 1972. Dabei herrschte zunächst keine Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung. Bei der Behandlung der Kassenpatienten waren die Ärzte nicht an Gebührenordnungen fest gebunden; aber die Kostenerstattungen an die Patienten richteten sich nach Höchstsätzen, von denen 75% erstattet wurden. Bei Krankenhausaufenthalten hatten die Patienten nur eine bescheidene Gebühr zu zahlen.

Bereits 1948 war ein Plan zur Verstaatlichung des Gesundheitswesens gescheitert. Zahlreiche Elemente dieses Plans wurden in der Folge jedoch von den sozialdemokratischen Regierungen, denen die Unabhängigkeit der Ärzte ein Dorn im Auge war, schrittweise umgesetzt. 1959 wurden zunächst die Privatabteilungen in den öffentlichen Krankenhäusern abgeschafft und die Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung von Kassenpatienten nach der offiziellen Gebührenordnung verpflichtet. Dadurch erwuchs den frei liquidierenden Privatärzten eine ernsthafte Konkurrenz.

Nach ihrem triumphalen Wahlsieg von 1968 unternahmen die Sozialdemokraten einen weiteren Schritt in der Sozialisierung der Medizin. Die Krankenhausärzte wurden zu öffentlichen Bediensteten und durften daneben keine Privatpraxis führen. Für die Inanspruchnahme ambulanter Leistungen im Krankenhaus entfiel die bisherige Form der Vorwegbezahlung und der erst nachträglichen und zudem nur teilweisen Kostenerstattung. Gegen bescheidene Zugangsgebühren konnten die Leistungen unentgeltlich in Anspruch genommen werden. Dadurch wurden die finanziellen Nachteile der Inanspruchnahme frei praktizierender Ärzte noch größer. Sofern diese jedoch bereit waren, sich als Kassenärzte registrieren zu lassen und die öffentlichen Gebührenordnungen anzuerkennen, konnten auch sie nach dem neuen, mit nur einer geringfügig höheren Gebühr belasteten System direkt mit den Kassen abrechnen. So wurde auf zwanglose Weise das Gesundheitswesen nachhaltig in Richtung auf einen öffentlichen Gesundheitsdienst hin umstrukturiert. Den Ärzteverbänden blieb wenig übrig, als gute Miene zum bösen Spiel zu machen. Grundsätzlich blieb jedoch auch die Möglichkeit frei vereinbarter Krankenbehandlung erhalten.

Inzwischen vollzieht sich ein großer Teil der ambulanten Krankenversorgung in kommunalen Gesundheitszentren. In der so genannten "vårdcentral" sind die Praxen von zahlreichen Fachärzten und Allgemeinärzten zusammengefasst. Ihre Einrichtung erfolgte vor allem in der Absicht, die Gesundheitsversorgung der dünn besiedelten ländlichen Gebiete zu verbessern. Meist gibt es hier auch Notdienstärzte, so dass man auch zu ungewöhnlichen Zeiten jemanden antrifft. Rund 90 % der schwedischen Ärzte und 50% der Zahnärzte sind nunmehr im öffentlichen Dienst beschäftigt. Bemerkenswert ist die systematische Integration der Pflegeleistungen in das regionale und kommunale Gesundheitswesen, auch für die geistig Behinderten.

Eine Reform von 1985 verstärkte die Autonomie der Provinzen mit Bezug auf die Steuerung und Finanzierung des Gesundheitswesens, so dass sich die regionalen Unterschiede der Gesundheitsversorgung zu vergrößern tendieren. Vier Fünftel der Gesamtausgaben für das Gesundheitswesen wurden 1980 aus Steuermitteln finanziert, insbesondere durch eine massive von den Provinzen erhobene einkommensproportionale Steuer, welche im Landesdurchschnitt etwa 23,6 % des steuerpflichtigen Einkommens beträgt. Dieser Steuersatz hat sich in den letzten 25 Jahren vervierfacht. Je etwa ein Zehntel wurde durch Versicherungsleistungen und Eigenbeiträge der Patienten finanziert.

Im Zuge der nach 1990 eingeleiteten Konsolidierungsmaßnahmen ist der Staatsanteil zu Lasten der Sozialversicherung und der Eigenbeteiligung zurückgegangen. Diese Konsolidierungsmaßnahmen können im internationalen Vergleich als sehr erfolgreich gelten: Der 1980 noch weltweit höchste Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt von 9% ist bis 1992 nur um 0,15 Prozentpunkte gestiegen, was nach Irland und Dänemark die drittgünstigste Entwicklung unter allen OECD-Staaten bedeutet. Bezogen auf das Effizienzmaß der verhältnismäßigen Steigerung von Pro-Kopf-Ausgaben und mittlerer Lebenserwartung schnitt Schweden zwischen 1980 und 1992 unter den OECD-Staaten am besten ab.

Da die finanziellen Möglichkeiten stark eingeschränkt und die Kostenrestriktionen ein Muss sind, müssen die vorhandenen Ressourcen möglichst effektiv genutzt werden. Der Leistungsvergleich zwischen den Provinziallandtagen kann zu Verbesserungen führen. Wegen der starken Dezentralisierung waren allerdings bis anhin häufig keine Daten auf nationaler Ebene vorhanden. Dies wird sich jedoch bald ändern, da das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen und der Verband schwedischer Gemeinden und Provinziallandtage ein Modell einführen wird, mit dem die erreichten Ziele und Ergebnisse verglichen und ausgewertet werden können.

Als Ausländer muss man in Schweden den Arztbesuch entweder komplett in bar bezahlen oder eine Anspruchsbescheinigung seiner Krankenkasse vorlegen. Dennoch muss man meist Zuzahlungen leisten, für die man sich durch eine Auslandskrankenversicherung extra versichern kann.

 

Weiterführende Links:

Schwedisches Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen

Verband schwedischer Gemeinden und Provinziallandtage

Schwedischer Rat für Technologiebewertung in der Medizin

Arzneimittelvorzugsamt

Schwedisches Amt für Arzneimittelwesen

Kranken- und Unfallversicherung

Beschneidungen in Schweden

 

 

 

 

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